|
ŞİDDETE MARUZ KALMIŞ KADINDA TANI VE TEDAVİ KRİTERLERİ
Şiddete maruz kalan kadının muayenesini yapan hekimin bu tip olaylarda uygulaması gereken prosedürler sadece medikal değil hukuksal ve sosyal hizmet boyutlarını da kapsamaktadır. Bu açıdan şiddet olgularının tümünde olduğu gibi hekimin omuzlarındaki yük artması göstermekte, olayın toplumsal ve sosyal boyutları da eklenmektedir. Genellikle bu tip olaylarda mağdur olan şiddete maruz kalan kadın doğru söylemekteyse de bazı durumlarda örneğin boşanma eşiğinde olunan durumlarda ve benzeri olgularda yanıltıcı durumların ortaya çıkabileceğini unutmamak gerekmektedir.
Bu tip durumlarda hekimin şiddete maruz kalmış kadına yönelik tanı ve tedavi kriterlerini kullanarak davranması yanılgıyı ortadan kaldıracağı gibi aynı zamanda doğru ve prosedürlere uygun davranmayı da sağlayacaktır.
Bu kriterlerden en önemlilerinden birisi de bir tehlike olup olmadığının değerlendirilmesinde ölçüm olarak kullanılabilecek derecelendirmelerden birisi de Fiziksel Şiddet Skalası 'dır. Bu skala üzerinde 5. ya da 6.'dan fazla bir derecede bir yerde çıkan herhangi bir olay büyük boyutlarda bir tehlikenin meydana gelmesi olasılığının yüksekliğini ortaya koymaktadır .
Fiziksel Şiddet Skalası
1. Bir şeyleri fırlatma, duvarı yumruklama.
2. Kurbanının üzerine hücum etme, itme, birdenbire sıkıca kavrama, yine kurbana bir şeyler fırlatma.
3. Tokat atma.
4. Tekmeleme, ısırma
5. Yumruk vurma.
6. Boğmaya teşebbüs etme
7. Dövmek (eli kolu duvara veya yere bağlı şekilde, defalarca tekme ve yumruk vurma)
8. Silahla tehdit etme.
9. Silahla saldırma.
|
Tehlikenin mevcut olup olmadığını değerlendirmede kullanılan bu materyaller hiçbir zaman klinik yargının/değerlendirmenin yerini almamalıdır. Ayrıca, istismar olgusu bu formlarda düşük düzeyde çıksa bile, eğer hasta tehlikede olduğunu hissediyorsa, bu belirleyici faktör olarak kabul edilmelidir.
Aşağıda belirtilen şikayetlerin varlığında veya hastanın saklaması durumunda kadına yönelik şiddet olgusu açısından ayırıcı tanı yapılmalıdır.
TEKRARLAYAN FİZİKSEL ŞİKAYETLER
Baş ağrıları
Kalp çarpıntıları, Hissizlik ve karıncalanma, Dyspareunia Göğüs ağrıları, Boğulma hissi
Sinirlilik, Pelvis ağrısı
|
Tablo 5. Aile içi şiddetin tıp uzmanlarına yansıması
Unutmamalıdır, kadınlarda aşırı alkol veya başka narkotik madde kullanımının altında yatan neden şiddete maruz kalma olabilir. Ayrıca da, bazı kadınlar, varlığı anlaşılamamış bir aile içi şiddet nedeniyle meydana gelmiş semptomların tedavisi için doktor tarafından reçete edilmiş yatıştırıcı ve başka ilaçlara bağımlı hale gelebilir.
Oftalmologlar, retinada yırtılmaları ve göz çukurunda darbe nedenli kırıkları bulunan, hırpalanmış kadınları görür.
Otolarengologlar ve çene ve yüz cerrahları, yüzünde yaralanma ve kırıklar olan kadınları görür.
Nöroşirurjiyenler, hırpalanma sonucu meydana gelmiş, kafatası kırıkları, subdural ve epidural kanamalar gibi ciddi kafa yaralanmaları veya omurilik hasarlarında devreye girer.
Pediatristler, hırpalanmış çocuk ve gençleri tedavi eder ve gerontologlar da ileri yaştaki hırpalanmış kişilere tedavi uygular.
Gastroentereloglar, fonksiyonel mide-bağırsak bozuklukları olan pek çok kadın görürler. Bu şikayetleri olan kadınlar, organik bozukluğu olan kadınlardan çok daha fazla olmak üzere, çocuklukta ya da yetişkinlikte fiziksel veya cinsel istismar hikayesi bildirmektedirler.*
Organik bir nedene dayanmayan, kronik pelvis ağrısı olan kadınlar, önceye ait veya halihazırdaki bir istismar hikayesi ortaya koymaktadırlar. Jinekologlar, sıklıkla, bu tarife uyan kadınları görmektedirler.
Rehabilitasyon uzmanları çeşitli hasarların etkilerinden kurtulmakta olan kadınları tedavi eder.
Psikiyatristler, intihar teşebbüsü gibi akut sonuçlar ile kronik kaygı, depresyon ve travma sonrası stres bozukluğu semptomları gibi daha kronik sonuçlar görür.
|
Belgeleme
İstismar vakalarında, tıbbi kayıtlardaki belgelemeye titizlikle dikkat edilmesi çok önemlidir. Hastanın, bu sefer ilişkiyi bitirmeyi seçmemesi durumunda ve eğer ayrılmaya daha ileriki bir zamanda karar verirse, doktorun bu konudaki adli raporu daha önceden gerçekleştirilmiş hırpalamayla ilgili tek belge niteliğindeki delil olacaktır. Eğer ayrılmaya karar verirse ve özellikle de yaşadığı şiddeti polise haber vermeyi seçerse, yine adli rapor mahkemede durumu ispat eden en önemli belge niteliğindedir
Tanı ve tedavide tıbbi kayıtlarda yer verilmesi önemli olan noktalar
Hikaye: İstismarın tarifinin kurbanın belirttiği şekilde yazılması önemlidir. Şu tür ifadeler kullanılmalıdır: “hasta, kocası tarafından başına yumruk vurulduğunu ifade etmektedir”. Eğer kurban saldırganın ismini belirtiyorsa buna kayıtlarda yer verilmelidir: “Erkek arkadaşı, S.'nin kendisine sopa ile vurduğunu söylüyor”.
İlgili bütün fiziksel bulguların kaydedilmesi gerekmektedir. Yazılı belgeleri desteklemek için vücut haritası kullanılmalıdır. Bu, görünürde ekimoz olmayan, nazik hasarlar için özellikle önemlidir.
Hastanın yaraları gözle görülür olduğunda kayıtlara bir fotoğraf eklenmelidir. Eğer hasta kabul ederse, yazılı izin alınır ve bu hastanın kayıtlarına iliştirilir. Polaroid fotoğraflar bu durumda özellikle kullanışlıdır, çünkü fotoğrafın yeterli olup olmadığı, hasta kurumdan ayrılmadan teyit edilebilir. İsim, tarih, zaman, tıbbi kayıt numarası, doktorun ismi ve fotoğrafın şahidinin ismi fotoğrafla birlikte hastanın kayıtlarına eklenmelidir. Eğer standart film kullanılıyorsa, belirleyici veriler ile birlikte bir zarfa koyup mühürlenmelidir.
Ciddi hasar veya cinsel istismar belirlenirse, bütün fiziksel deliller muhafaza edilmelidir. Yırtılmış veya kan lekesi olan giyecekleri bir zarfa ya da torbaya konulup mühürlenmelidir. Aynı şey, inceleme sırasında bir silah bulunması durumunda da geçerlidir.
Eğer hasta istismar yaşadığını teyit etmezse, fakat yine de şüpheleniliyorsa, bunun kayıtlara yazılması gerekmektedir. Örneğin, “hasta merdivenlerden düştüğünü söylüyor, fakat vücudundaki hasarlar daha çok doğrudan doğruya göz çukuruna bir darbeye işaret ediyor”.
|
Gözle görünen hırpalanmalara olduğu kadar kolay incinen bölgelere de dikkat ederek, bütün vücudun muayene edilmesi önemlidir.
Aile içi şiddet nedeniyle oluşmuş hasarların “merkezi bir patern”i olabilir; yani, bu hasarlar yüz, boyun, göğüs, memeler, karın ve genital bölgeye yönelik olabilir.
Özellikle vücuttaki bazı bölgelerdeki yaralanmaların kaza sonucu olma olasılığının çok düşük olduğu hiç akıldan çıkartılmamalıdır.
Başa kazayla gelen darbeler genellikle, kafanın iki yanına veya tepesine değil, alın veya oksipital bölgenin üst kısmına yöneliktir.
Kol ve bacaklarda kaza sonucu meydana gelen çürükler dış bölümde görülür; kolların veya uylukların iç yüzündeki ekimozlar kasıtlı bir hırpalamayı düşündürür.
|
Önkolun ulnar yüzündeki ekimozların görünmemesi için kolun aldığı vaziyete dikkat edilmesi gerekmektedir.
Çocuk istismarında, çeşitli iyileşme aşamalarında olan birçok ekimoz bir süredir devam etmekte olan fiziksel istismarı düşündürmektedir.
Hamilelik sırasındaki herhangi bir örselenme, aile içi şiddet sonucu oluşup oluşmadığının belirlenmesi için muayene yapılmalıdır.
Çok yaşlı kimselerde, söz konusu örselenme altta yatan bir bunama nedeniyle hastadan kaynaklanmıyorsa, genital bölge hematom, kanama veya yabancı cisim penetrasyonu işaretleri için muayene edilmelidir.
Ek bilgi kaynakları
Hastayı sağlık kuruluşuna getiren arkadaşlar ya da aile üyeleri hastanın ilişkilerinde yaşayabileceği şiddet hakkında bilgi verebilirler. Eğer bilgi vermeye istekli olmazlarsa, sorular dolaylı yollardan sorulabilir: “M. için evde hayat nasıl gidiyor?” veya “L. çok üzgün görünüyor, sebebini biliyor musunuz?” Aile içi şiddetin varlığını düşündüren sorular, hastanın gizliliğinin bir ihlali olarak yorumlanabilir ve bazı durumlarda da daha da şiddet yaşaması riskini beraberinde getirebilir.
Diğer değerli bir bilgi kaynağı hastanın tıbbi kayıtlarıdır. Acil servisin defalarca kullanımını belgeleyen kayıtlar veya kronik karın veya pelvis ağrısı gibi fonksiyonel şikayetler için başvurular aile içi şiddet varlığını araştırmayı akla getirmelidir.
Yardımcı laboratuar testlerinin genellikle bir işlevi olmaz. Bir istisna, çocuk istismarında büyük bir çoğunlukta olduğu gibi, şüphelenilmeyen eski kırıkları gösteren röntgen filmleridir.
İlk muayeneyi yapan hekimin fizik bulguları saptamanın yanında çok önemli bir görevi de şoktaki kurbana ilk müdahaleyi yapması ve bu dönemde rahatlaması için gerekenleri yapmasıdır.
Klinik ve fizik muayene herhangi bir odada, karakolda, koridorda ya da benzeri bir yerde yapılmamalıdır. Mutlaka özel bir odada yeterli ışığın, jinekolojik masanın bulunduğu bir ortamda yapılması zorunludur.
Tam bir anamnez doğru teşhis için en önemli basamaktır. Ama her zaman doğru hikaye alınamayabilir. Mağdur medyadan korkma, mahkemelerde ispatlayamama ve bir kez daha travmatize olma korkusuyla bazen neler olduğunu anlatmak istemeyebilir.
Klinik Bulgular
Psikolojik açıdan olaya maruz kalan kadınların, erkek doktor yerine kadın doktorları tercih ettiği görülmektedir. Erkek doktor muayeneyi yapıyorsa bir kadının da eşlik etmesinde fayda vardır. Özellikle hasta çok ajiteyse, saldırgan ve heyecanlıysa ki küçük yaştaki kurbanlarda buna çok rastlanır, o zaman aydınlatılmış onamını aldıktan sonra bir yatıştırıcı verilmesi hem hastanın rahatlaması hem de rahat bir muayene için iyi olacaktır.
Irza geçme medikal ve hukuki bir olay olduğundan, dikkat edilmesi gereken noktalar bulunmaktadır.
1- Olaya maruz kalmış kişinin onamının alınması,
2- Hikayenin hastanın sözleriyle yazılması,
3- Fizik muayene bulgularının yazılması,
4- Laboratuar araştırmaları,
5- Elbiselerinin bakılması,
6- Teşhis koymama,
7- Polise haber vermek,
8- Hastalık, gebelik, psişik travmaya karşı koruyucu önlem
Hikayesi: İyi bir geçmiş alınmalı ve hastanın sözleriyle yazılmalıdır. Zaman, yer ve koşullar belirtilmelidir. Hastanın emosyonel (duygusal) durumu belirtilmelidir. (Histerik, Alkolik, Soğukkanlı). Olaydan sonra hiç banyo yapmış mı? Muayene yapılırken kişiden izin alınmalıdır.
a. Genel Görünüm: Ekimoz, bıçaklanma, elbiseleri ve durumu (Alkolik, histerik, hafif içkili)
b. Genital Muayene: Travma izleri aranır.
c. Spekulum Araştırması: Genital organlar özellikle serviks ve vaginaya bakılır. Vaginaskopi yapılır.
Laboratuar araştırmalarında - Vagina boşluğunda, şüpheli bulunan materyal vulvadan alınır, bir tüpe saklanır. Bu materyalle adli açıdan yararlı olabilecek çeşitli araştırmalar yapılır.
Elbiseler: Mağdurun yaşı tespit edilmelidir. Anlatılanlar kişinin çevresinden alınan bilgi ile karşılaştırılmalıdır.
Mağdurun fizik ve mental durumunun tespit edilmesi gerekmektedir. Eğer mağdur zihinsel özürlü ya da mental retarde ise muhakkak mental durumunun saptanması için uzmanların görmesi sağlanmalıdır. Stres, korku, kronik mental yetmezlik, akut veya kronik alkol veya madde bağımlılığı gibi durumların tespit edilmesi gerekmektedir.Tüm dış yaralanmaların kontrol edilmesi gerekir. Yara yaşının tespiti önemlidir. Bazı yaralar daha önce yapılmış olabilir/var olabilir. Özellikle dirsekler, ön kol ve eller saldırı sırasında berelenmiş olabilir.
Tüm olgularda tam bir muayene yapılması gerekir. Şunlara özellikle dikkat edilmelidir. Ağız ve dudaklarda yaralanmalar (ağızın kapatılmaya çalışılmasına bağlı olarak), boyun (parmak ve tırnaklarla oluşmuş olabilir), göğüsler (ekimozlar, sıyrıklar ve ısırık izleri), vulva ve bacakların iç kısmı (tırnaklarla yapılan izler), arka kısmında kalçalar, bacakların üst kısmı sürüklenmeye bağlı olarak yapılmış olabilir.
Dış yaralanma olmaması bir saldırgan ve şiddete yönelik ırza geçmenin olmadığını göstermez. Korku ve tehdide bağlı direnç göstermeyen mağdurda ancak birkaç yaralanma görülebilir.Diğer yandan yaralanmaların olması da mutlaka ırza geçmenin olduğunu göstermez. Bazen kadın saldırı süsü vermek için yaraları kendi yapabileceği gibi lezyonlar başka bir yolla da meydana gelmiş olabilir.
Mümkünse mağdurun 24 saat sonra bir kez daha görülmesi ilk muayenede gözden kaçan ekimozların, sıyrıkların görülmesini sağlayabilir.
Genital bölge dışındaki yaralamalar geniş bir alanda görülebilir.Anal bölge ve perineumda laserasyonlar gözükebilir. Bacakların üst kısımlarında sıyrık ve ekimozlar görülebilir. Saldırganın kurbanın kollarını tutup saldırmasına bağlı üst kollarda lezyon görülebilir. Kemiklerde çatlak/kırık gibi ya da iç organ yaralanmaları gibi lezyonlar da görülebilmektedir.
Yaralanmanın derecesi ve şiddeti, karşı koymanın derecesine bağlıdır. Tabii bu da hem saldırganın hem de mağdurun fizik kapasitesi ile orantılıdır.
Özel araştırmalar için materyal toplamada dikkatli olmak gerekir. Her bir alınan materyal tek tek torbaya konup üstü etiketlenmelidir.
Pek çok doktor kendilerini hırpalanmış kadınların tedavisinde elleri kolları bağlanmış hissetmektedir, çünkü hastayla her görüşmenin amacının kadının eşinden ayrılması ve sığınma evine gitmesi olduğuna inanmaktadırlar.Ancak, kadın o sefer, bunun uygun olmadığını düşünebilir.Şu unutulmamalıdır ki şiddet uygulayan eşten ayrılmak bir kerelik bir olay değil, zaman -bazen yıllar- alan bir süreçtir.Doktorlar, bazı önemli mesajlar vererek, seçenekleri konusunda bilgilendirerek ve şiddetten kendisini kurtarması için gerekli adımları attıkça yardım ve desteklerini her zaman alabileceklerini kendisine ileterek, bir başlangıç yapması veya biraz daha yol alması için yardım edebilir.
Doktorların bu süreci anlamaları, kurbanın bütünlüğüne saygı göstermeleri ve yapılması gereken konusunda kendi kararlarını alma çabalarını desteklemeleri büyük önem taşımaktadır.
Diğer önemli bir nokta şudur: kurbana aile içi şiddet konusunda bilgi vermek, gerçekte, terapötik bir müdahaledir.
Aile içi Şiddet Kurbanlarına Verilecek “Terapötik” Mesajlar
Ne olursa olsun, dövülmeyi hak etmediğini bilmesi gerekir.
Dövülmenin, milyonlarca kadını etkileyen yaygın bir problem olduğunu bilmesi gerekir.
Yalnız olmadığını ve doktorun yardımı başta olmak üzere yaşanılan bölgede pek çok kaynağın mevcut olduğunu bilmesi gerekir.
Kendisi için mevcut olan seçenekleri bilmesi gerekir.
|
Hastaya, o sefer eşinden ayrılmayı seçmemesi durumunda, kınadığı ya da hayal kırıklığına uğrattığı mesajının iletilmemesinin büyük önemi vardır. Aksine, doktorun karşı karşıya kaldığı güçlükleri anladığını ve attığı adımlarda onu desteklemeye hazır olduğunu ve ona elinden gelen her şekilde yardım edeceğini bilmeye ihtiyacı vardır.
Güvenlik Planı Geliştirmesinde Yardım Etme
Kadının güvenlik içinde olup olmadığını değerlendirmek ve hastaneden ayrılmadan önce bir güvenlik olanı geliştirmesine yardım etmenin hayati önemi vardır. Eğer doktorun vakti kısıtlı ise, hasta, avukat, sosyal hizmet uzmanı veya psikolog gibi, aile içi şiddet konusunda bilgili birine sevk edilerek bir güvenlik planı geliştirmesi sağlanmalıdır.
Güvenliğin değerlendirilmesinde ve bir güvenlik planı geliştirilmesinde yardımcı olacak sorular:
1. Eve gitmenin güvenli olduğunu düşünmekte midir?
Şiddet uygulayan eş şimdi nerededir? Tutuklanmış mıdır? Tutuklanıp serbest bırakılma durumu olmuş mudur?
Ateşli silahlar ya da başka silahları elde etme durumu var mıdır?
Kendisini öldürme tehdidinde bulunmuş mudur? Kurban kendisine inanmakta mıdır?
Kendisine tacizde/saldırıda veya takipte bulunmuş mudur?
İstismar davranışının boyutlarında artma söz konusu mudur?
2. Arkadaşlarının ya da ailesinin yanında kalma olanağı var mıdır?
Onların evinde kendisini güvenlikte hisseder mi yoksa, şiddet uygulayan eşin arkasından, buraya geleceği gibi bir korkusu var mıdır?
Arkadaşları ya da akrabalarının, ailenin ya da ilişkinin devamına katkısı olacak düşüncesiyle, eşin eve gelip karısını almasını sağlamaları gibi bir durum olmayacağından emin midir?
3. Çocukları ya da bakmakla yükümlü olduğu kişiler nerededir? Onların güvende olduklarını düşünmekte midir? Eğer eve gitmezse, onlara zarar gelmesi söz konusu olacak mıdır?
4. O anda hemen bir sığınma evi veya başka bir geçici ev talebi var mıdır?
Eğer o anda bir sığınma evine gitmek istemiyorsa, daha sonra gitmek istemesi durumunda veya gitmesinin gerekebileceğinden, kendisine telefon numaraları verilmesi önemlidir.
Eğer sığınma evine gitmek isterse, ve orada kalacak yer yoksa başvuracağı başka yollar ne olmalı? Geçici kalma yerleri, hastaneye yatırma gibi seçenekler gözden geçirilmelidir.
5. Hemen bir tıbbi ya da psikiyatrik müdahaleye ihtiyacı var mıdır?
İntihar etme olasılığı var mıdır?
Birini öldürme olasılığı var mıdır?
Maruz kaldığı istismarın yarattığı stresle başa çıkması için acil kriz (psikolojik) danışmanlığına ihtiyaç duymakta mıdır?
Eğer yukarıdakilerden hiçbiri geçerli değilse, mevcut ise bölgedeki aile içi şiddet veya kriz acil hatlarının telefonlarının verilmesi yararlı olacaktır. Ayrıca da, her ihtiyacı olduğunda doktorla temasa geçebileceğini bildirmek önemlidir.
6. Eğer eve gitmek isterse, bir takip randevusu tespit edilerek bölgedeki yönlendirilebilecek yerler hakkında bilgi sahibi olmasının sağlanması gerekmektedir.
7. Kurbana, ayrıca, evi hızla terk etmesinin gerekmesi halinde bir güvenlik planının olması tavsiye edilmelidir. Aşağıdakiler, acil bir durumda hemen erişebileceği, gizli bir yerde bulunmalıdır:
*Hem kendisi hem de çocukları için kimlik (ör., ehliyet, pasaport, yeşil kartlar, nüfus kağıtları)
*Önemli belgeler (ör., okul ve sağlık kayıtları, sigorta kayıtları, ruhsat, ipotek kağıtları, evlenme cüzdanı vb.)
*Her türlü koruma kararı, boşanma ya da vesayet kağıtları veya diğer mahkeme kağıtları
*Reçetelenen ilaçlardan küçük bir miktar veya dozlarıyla beraber ilaçların bir listesi
*Giysi, oyuncak ve kendisi ve çocukları için vakit geçirebilecekleri herhangi malzeme
*Araba, ev ve güvenlik kasaları
*Aile, arkadaşlar ve bölgedeki ilgili kurumların telefonları
Sevk etme/Yönlendirme
Uygun yere yönlendirmek bölge de şiddet gören kadınlar için ne gibi hizmetlerin mevcut olduğunun bilinmesine bağlıdır.Sığınma evi, yeri sadece program görevlileri tarafından bilinen gizli bir yer olabileceği gibi, adresi herkes tarafından bilinen bir yer de olabilir. Sığınma evinin kapasitesini ve dolu olması halinde de alternatif kriz barınma evi söyleyebilmek gerekir.
Hırpalanmış kadın programı dahilinde verilen mevcut hizmetler hakkında da bilgi sahibi olmak gereklidir. Bunlardan çoğunda avukatlar vardır.Yine, bunların çoğu ya bire-bir ya da grup (psikolojik) danışmanlığı vermektedir.Danışmanlar çoğunlukla kendileri de aile içi şiddet deneyimi yaşamış kadınlardır.Hırpalanmış kadın sığınma evleri, burada kalmakta olan kadınlara, sığınma evinden ayrılmaya hazır olduklarında kalıcı barınma, iş, çocuk bakımı ve diğer gerekli hizmetleri bulmaları için yardımcı olmaktadır.
Kaynak: Cinsiyete Dayalı Şiddet Olgularına Sağlık Personelinin Yaklaşımı, İnsan Kaynağını Geliştirme Vakfı, 2005
|
